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Formulario para la adquisición de acuñaciones de la Asociación.
Por favor, imprimir y rellenar este formulario y enviarlo a:

AMIGOS DE LA CASA DE LA MONEDA DE SEGOVIA
Apartado 315
E-40080, Segovia, ESPAÑA

Nombre / Apellidos: _________________________________________

Calle / Número:_____________________________________________

Codigo Postal / Ciudad:______________________________________

Provincia:___________________________    País:_________________

Teléfonos:__________________________

Correo electrónico:____________________@_____________________

PIEZAS DISPONIBLES           (Las piezas en rojo están agotadas o no existen)
Elige el anverso y marque el número de piezas que desea al lado de cada letra de troquel de reverso.

1. Portada (sin fecha en anv.)            A______     B______     C______
2. Sepúlveda 2005                              A______     B______     C______
3. Sepúlveda 2006                              A______     B______     C______
4. Sepúlveda 2007                              A______     B______     C______
5. Segovia-2016 (sin fecha en anv.)  A______     B______     C______
6. Jinete (sin fecha en anv.)                A______     B______     C______
7. Acueducto 2007                              A______     B______     C______
8. Horizonte Cultural 2008                  A______     B______     C______
9. San Frutos (sin fecha en anv.)       A______     B______     C______
10. Zamarramala (sin fecha en anv.) A______     B______     C______
· Jinete calado artístico  25,00 euros   ________
· Acueducto calado artístico  50,00 euros  ________
· Cuatro monumentos calado artístico   85,00 euros  ________

PRECIOS:
Cualquier medalla, 1 o 2 piezas a 3,50 c/u.  /   3 piezas o más, de cualquier combinación de medallas a 3,33 c/u.
Envío postal con sobre de burbujas, a 4,00 euros

TOTAL ______________euros, pagados de la manera que señalo a continuación:

FORMAS DE PAGO:

(Fecha)______________________  (Firma)_______________________________