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Solicitud de Admisión
Por favor, imprimir y rellenar este formulario y enviarlo a:

AMIGOS DE LA CASA DE LA MONEDA DE SEGOVIA
Apartado 315
E-40080, Segovia, ESPAÑA

Nombre / Apellidos: _________________________________________

Calle / Número:_____________________________________________

Codigo Postal / Ciudad:______________________________________

Provincia:___________________________    País:_________________

D.N.I.:__________________  Teléfono:__________________________

Correo electrónico:____________________@_____________________

Autorizo la publicación de mi dirección de correo electrónico en el sitio web de la Asocaición.

CUOTA ANUAL:  2.000 pesetas (12 euros) ($15 US)

FORMAS DE PAGO:

  Giro postal a nombre de la Asocaición
  Talón bancario a nombre de la Asociación
  Ingreso directo en la cuenta de la Asociación en la Caja de Ahorros de Segovia:
      Código de Cuenta:  entidad 2069 oficina 0001 control 9 3 cuenta 000157761 1
  Autorización de pago por domiciliación bancaria.

En lo sucesivo les ruego acepten el recibo anual presentado por la Asocaición AMIGOS DE LA CASA DE LA MONEDA DE SEGOVIA con cargo a mi cuenta (rellenar):

Mi banco o caja____________________________________________________

Entidad_________ Oficina________ Nº control______ Cuenta________________


(Fecha)______________________  (Firma)_______________________________